Solicitudes EPS

Formulario público Gestor

Formulario de solicitudes de Aseguradoras

Diligencia todas las preguntas. Al finalizar se generará un número de radicado.

Sección 1 · Información del paciente

Datos básicos del paciente y del responsable.

1. Tipo de documento del paciente *(obligatorio)

2. Número de documento *(obligatorio)

3. Nombres y apellidos del paciente *(obligatorio)

4. Fecha de nacimiento *(obligatorio)

5. Número de contacto del acudiente *(obligatorio)

5.1 Otro numero de contacto *(obligatorio)

5.2 Nombre de contacto *(obligatorio)

6.1 EPS del paciente *(obligatorio)

6.2 Plan con la EPS *(obligatorio)

7. Requerimiento *(obligatorio)

7.1 Paciente Oncológico o de Trasplante *(obligatorio)